低血糖脑病
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低血糖的临床表现没有特异性，可从行为改变、乏力、精神错乱到癫痫和意识丧失，即功能性大脑衰竭。其影像学提示低血糖脑病常常累及大脑皮质、基底节区、海马、胼胝体和双侧内囊等区域，本文结合几个病例向大家介绍一下低血糖脑病的影像表现。
严重低血糖的患者可出现类似于弥漫性缺血-缺氧患者的影像学表现，常常累及大脑皮层、皮质下白质以及海马，双侧多不完全对称，右侧更常见。影像学表现T2/FLAIR及DWI像高信号。
病例1.21岁青年男性，长期嗜酒，饮酒后昏迷诊断为低血糖脑病。
基底节区与大脑皮层同属于大脑灰质，此处因含有大量神经元胞体对缺血、缺氧及能影响能量代谢的疾病十分敏感，因此基底节区在肾性脑病、肝性脑病、低血糖脑病等疾病中常常早期受累。
病例1.21岁青年男性，长期嗜酒，饮酒后昏迷诊断为低血糖脑病。
病例2.患者女性，81岁，出现持续性低血糖、癫痫发作及感觉障碍。
病例3.一位60岁女性糖尿病患者，注射过量胰岛素自杀未遂。
图4.患者入住ICU7天后MRI显示双侧尾状核和豆状核轻度T2高信号(a),其在轴位T2及FLAIR放大像上更加明显(d,e)。T2像及DWI像同样显示海马高信号(b,c).海马T2放大像更好的显示海马头高信号(f)。
双侧内囊病变常常见于遗传性脑白质营养不良及肌萎缩侧索硬化，如X-连锁肾上腺脑白质营养不良、Krabbe病、脑腱黄瘤病等等，有文献报道同样可以见于低血糖脑病。
病例4.一例72岁女性患者因精神改变入院，确诊为低血糖脑病。
图5.初始影像(A-C)显示右侧内囊、侧脑室旁白质和额叶高信号。随访影像(D-F),显示最初的高信号消失。
病例5.75岁女性患者，入院前突发意识障碍，确诊为低血糖脑病。
可逆性胼胝体压部病变综合征是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征。其特点为MRI上可见胼胝体压部的卵圆形、非强化病灶，一段时间后可完全消失。可以引起RESLES的代谢异常包括由胰岛素治疗或口服降糖药引起的严重低血糖以及各种原因引起的高钠血症。
病例6.22 岁女性，表现为突发意识障碍，诊断为低血糖脑病。
病例7.患者女性，68岁，因反应迟钝送至医院诊治，确诊为低血糖脑病。
双侧桥臂病变其病因复杂，涉及脑血管病、神经系统变性疾病、脱髓鞘疾病等几乎所有CNS病。一些全身性疾病，包括内分泌及代谢性疾病、中毒、感染及其它疾病，也可导致继发性桥臂受损。
病例8.一名60岁女性表现为低血糖昏迷。
低血糖脑病可发生于任何年龄，多见于中老年人，有糖尿病史和降糖药物服用史，常发生在胰岛素使用过量的患者，血糖水平低于.8mmol/L（50 ml/dl），老年人对降糖药物，特别是磺脲类药物耐受性差。也可见于酗酒、节食减肥、饥饿、胰岛细胞瘤患者。
（低血糖损害中枢神经系统通常的顺序）
，ADC低信号，MRA未见相应供血区血管病变。纠正血糖后部分病灶可逆。仅累及胼胝体者预后较好。脑干和小脑对低血糖脑损伤具有相对较高的耐受性。（DWI对病灶显示很有意义）
鉴别诊断：
包括克－亚氏病（ＣＪＤ）、线粒体脑肌病、皮层脑梗死、病毒性脑炎、可逆性后部脑病综合征、肾上腺危象、渗透性脱髓鞘综合征、溶血性贫血、氰化物中毒、严重脑外伤等，应结合临床病史予以鉴别。
线粒体脑肌病：
病毒性脑炎：
但常分布于单侧或双侧颞叶、额叶、海马及边缘系统，临床多有头疼、发热、脑膜刺激征，实验室脑脊液蛋白和白细胞数增多、病毒特异性IgM可鉴别。
可逆性后部脑病综合征：
皮层脑梗死：
FLAIR序列 Ｔ2ＷＩ脑回样高信号，常在血管闭塞后２ｈ～２ｗ内因顺磁性物质沉积而表现为脑回样、波浪状或线状Ｔ１ＷＩ高信号。
低血糖脑病，主要是是因为重度低血糖而引起的脑组织的损害，常见的临床症状是出现大汗，颤抖或者视力模糊，以及面色苍白等症状，因此经常表现出这些症状的人一定要重视。
葡萄糖是脑部、尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动能量的需求，所以，脑部的主要能量来源是血糖，较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。脑组织缺糖的早期可出现充血，多发出血性瘀斑；而后则由于脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量进入脑细胞，继而出现脑水肿和脑组织点状坏死；晚期则发生神经细胞坏死、消失，形成脑组织软化。神经系统的各个部位对低血糖的敏感性不同，大脑皮层、海马、小脑、尾状核及苍白球最为敏感，其次是颅神经核、丘脑、丘脑下部和脑干，脊髓的敏感性较低。低血糖对大脑的损害与脑部缺血性损害相似，但又不完全相同。但重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降，使脑对缺氧的耐受性更差，可进一步加重低血糖对脑部的损害。
1.交感神经兴奋症状
主要包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸、恶心、呕吐和四肢发冷等。
2.脑部缺氧、缺糖症状
主要表现为头痛、头晕、健忘。精神失常，定向力及记忆力逐渐丧失，恐惧、慌乱、幻觉和躁狂等。可有阵挛性、舞蹈性或幼稚性动作，心动过速，瞳孔散大，锥体束征阳性等。患者可出现癫痫症状、意识蒙眬、嗜睡甚至昏迷，甚至可出现深度昏迷、去大脑性强直、各种反射消失、呼吸浅弱、血压下降、瞳孔缩小。如果脑组织长期处于比较严重的低血糖病态下，则患者不易恢复。患者常遗留记忆力下降、智力减退、精神失常或性格变异等表现。原因不明的特发性（或功能性）低血糖症常发生在10岁左右儿童。
低血糖时，“大脑”经历了什么？
一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围多带来的益处。低血糖不仅仅是内分泌疾病，低血糖不仅“伤心”，还“伤脑“，严重地可造成不可逆的损伤。北京地坛医院的杜志刚主任将详细讲解低血糖对大脑的危害，要求临床医师能及时发现低血糖，有效治疗。
如何诊断低血糖？
对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。
一般患者发生低血糖时出现低血糖(Whipple)三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。
引起低血糖的常见原因
（1）最常见的是降糖药物使用不当所致
（2）对胰岛素过度敏感
（3）胰岛素过多：胰岛素瘤，异位胰岛素分泌瘤
（4）反应性低血糖症：早期糖尿病，功能性低血糖，营养性低血糖（5）肝脏疾病
（6）中毒：药物中毒，酒精中毒，大量食荔枝
（7）糖原累积病
（8）胃大部切除术后
（9）肾上腺皮质或垂体前叶疾病
急性低血糖时的预警症状
人生理上会增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖。使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖。
血糖水平<4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制
血糖水平<3.8 mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放
血糖水平<3.0 mmol/l时，开始出现低血糖症状
血糖水平<2.8 mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降
血糖水平<1.0mmol/l时，患者出现昏迷
识别低血糖的表现
■ 肾上腺交感神经症状：交感神经和肾上腺髓质兴奋的表现，当血糖降至60ml/dl（3.3mmol/l）以下时就要注意是否出现下述症状：
• 焦虑不安
• 情绪激动
• 手足颤抖、软弱
• 饥饿感
• 心慌
• 出汗
• 面色苍白
■ 中枢神经症状：如果血糖低于40mg/dl（2.2mmol/l），就可能出现下述症状，主要是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致（通常低血糖发展很快）：
• 头痛
• 躁动
• 疲倦，可有幻觉
• 意识丧失
• 视物不清
• 语言迟钝
• 神经过敏
• 癫痫发作
低血糖对神经系统的损害
低血糖的神经系统损害在有关著作和论文中被称为“神经低血压”、“低血糖脑病”、“低血糖偏瘫”、“低血糖昏迷”、“低血糖危象”、“缺糖性脑病”等。
有人认为为了便于对本病综合征的研究，称做“低血糖的神经系统损害”较为合适。
低血糖性脑病的可能发病机制
① 低血糖引起交感神经兴奋而导致脑血管痉挛
② 原有脑动脉硬化的动脉狭窄所引起神经功能损伤
③ 低血糖引起神经系统的选择受损
表1. 低血糖对脑损害的Himwich分期
低血糖脑病的诊断标准
■ 临床症状
• 多汗、面白、肤冷、手颤腿软、全身无力，是低血糖刺激肾上腺分泌增多所致。
• 意识障碍，嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖缓解。
• 癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态。
• 可有精神障碍，如举止失常、定向力、识别力、记忆力减退，伴恐惧慌乱、躁狂、木僵。
• 局灶性神经系统损害体征。
症状发生与血糖下降的程度、速度、持续时间及患者的机体反应性有关。
■ 脑电图、脑脊液检查
脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者可出现痫性放电。
脑脊液检查压力增高，糖含量降低
• 脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者可出现痫性放电。
• 脑脊液检查压力增高，糖含量降低。
■ Wipple三联征
• 空腹时具有低血糖症状和体征
• 血糖浓度在2.78mmol/l（50mg/dl）
• 静脉注射葡萄糖后症状立即缓解
颅脑MRI对诊断具有重要价值
以往我国报告低血糖昏迷病例较多，除部分老年患者因合并脑梗死等颅脑CT或MRI有相应改变外，绝大多数报告称患者的神经影像学无异常因此不能单独依靠CT或MRI来诊断，应主要依靠临床表现及血糖检查来确诊但是，颅脑MRI对诊断具有重要价值
对严重低血糖患者的诊治有重要意义，尤其DWI序列，由于葡萄糖减少导致大脑能量缺失和离子泵衰竭，水分子向细胞内运动和细胞外水容积显著减少，导致细胞毒性水肿，水分子弥散障碍。
可见双侧尾状核和豆状核对称性或略长T1,长T2，Flair高信号，DWI高信号。
低血糖脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低。
低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感
① 尾状核、豆状核、大脑皮质、海马和黑质是低血糖的敏感区域，最易受损。
② 也有研究提示敏感区域还包括胼胝体和皮质下白质
③ 几乎不累及丘脑、小脑及脑干。
有研究显示，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮质和基底节区，病变多不易恢复。
临床症状和DWI异常可在短时内逆转者，病变多在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢。
提示DWI序列在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损者预后相对较好。
低血糖脑病与缺血性脑血管病神经影像学差异
• 缺血性脑血管病可见小的出血点灶，而低血糖性脑病时没有；
• 缺血性脑血管病可见到对称性丘脑损害，而低血糖性脑病没有。
下面列举了低血糖脑病典型的影像图片：
图1 大脑皮质双侧损害
图2 大脑皮质偏侧损害
图3 大脑皮质损害，丘脑未累及
图4 皮质、基底节、脑室旁白质损害
如何治疗低血糖脑病
对于低血糖脑病来说，最重要的治疗原则是防重于治。
• 立即纠正低血糖
• 查找诱发因素
• 将神经功能损害减少至最小
• 促进神经功能恢复
临床医生在了解该病的基础上，别忘了加强对糖尿病患者的宣教，告知低血糖的表现及危害，以期及时发现、及时纠正，改善预后。